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Um welche Art der Behandlung handelte es sich?
Geburtsschaden
Schlaganfall
Querschnittlähmung
Behandlungsfehler
Fehlerhaftes Medizinprodukt
Fehldiagnose Krebs
Defekte Brustimplantate
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Wann kam ihr Kind zur Welt?
Wann erfolgte Ihre Schlaganfallbehandlung?
Wann erfolgte Ihre Behandlung?
Wann genau erfolgte die Behandlung?
Von welchem Hersteller ist das Medizinprodukt?
Wann hat die Diagnose stattgefunden?
Von welchem Hersteller sind die Brustimplantate?
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In welcher Klinik bzw. an welchem Ort fand die Geburt statt?
In welcher Klinik wurden Sie behandelt?
In welcher Einrichtung oder Klinik wurden Sie behandelt?
Wo genau wurden Sie behandelt (z. B. Klinik, Praxis oder medizinische Einrichtung)?
Kennen Sie das Modell des Medizinproduktes?
Kennen Sie das genaue Modell der Brustimplantate?
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Fanden Teile Ihrer Behandlung auf einer Stroke Unit (Spezialstation zur akuten Schlaganfallversorgung) statt?
Ja
Nein
Aus welchem Grund erfolgte die Behandlung?
Für wann ist die Explantation geplant, bzw. wann hat diese stattgefunden?
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Was ist Ihrer Ansicht nach während der Entbindung schiefgelaufen?
Was ist Ihrer Einschätzung nach bei der Behandlung schiefgelaufen?
Was ist Ihrer Ansicht nach während der Behandlung schiefgelaufen?
Was ist Ihrer Meinung nach während der Behandlung falsch gelaufen?
Hat sich Ihr Gesundheitszustand nach der Explantation bzw. dem Wechsel verbessert?
Ja
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Welche gesundheitlichen Folgen oder Einschränkungen hat Ihr Kind seitdem?
Unter welchen gesundheitlichen Folgen oder Einschränkungen leiden Sie heute noch?
Welche gesundheitlichen Einschränkungen oder Folgen bestehen heute noch?
Wann traten erste Gesundheitsbeschwerden auf?
Wann traten die ersten Gesundheitsbeschwerden auf?
Zu Welchem Zeitpunkt war Ihnen klar, dass diese Beschwerden auf die Implantate zurückführen sind? (Kein genaues Datum erforderlich)
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Möchten Sie zum aktuellen Zeitpunkt noch weitere Hinweise oder Fragen ergänzen? Damit wir Ihre Angelegenheit bestmöglich vorbereiten können, teilen Sie uns gerne Ihre Frage(n) oder Anmerkung(en) mit.
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Seit wann haben Sie Ihre Rechtsschutzversicherung?(optional)
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Persönliche Angaben
Um welche Art der Behandlung handelte es sich?
Art der Behandlung
Wann kam Ihr Kind zur Welt?
01.01.2000
In welcher Klinik bzw. an welchem Ort fand die Geburt statt?
Berlin
Was ist Ihrer Ansicht nach während der Entbindung schiefgelaufen?
Schiefgelaufen
Welche gesundheitlichen Folgen oder Einschränkungen hat Ihr Kind seitdem?
Schäden seit dem
Anmerkungen
Anmerkungen und Fragen...
Vorname
Max
Nachname
Mustermann
Telefonnummer
+49
01234567890
E-Mail
max@mustermann.de
Rechtsschutzversicherung abgeschlossen am
01.01.2000
Rechtschutzversicherung
Jein
Um welche Art der Behandlung handelte es sich?
Art der Behandlung
Wann erfolgte Ihre Schlaganfallbehandlung?
01.01.2000
In welcher Klinik wurden Sie behandelt?
Berlin
Fanden Teile Ihrer Behandlung auf einer Stroke Unit (Spezialstation zur akuten Schlaganfallversorgung) statt?
Jein
Was ist Ihrer Einschätzung nach bei der Behandlung schiefgelaufen?
Schiefgelaufen
Unter welchen gesundheitlichen Folgen oder Einschränkungen leiden Sie heute noch?
Schäden seit dem
Anmerkungen
Anmerkungen und Fragen...
Vorname
Max
Nachname
Mustermann
Telefonnummer
+49
01234567890
E-Mail
max@mustermann.de
Rechtsschutzversicherung abgeschlossen am
01.01.2000
Rechtschutzversicherung
Jein
Um welche Art der Behandlung handelte es sich?
Art der Behandlung
Wann erfolgte Ihre Behandlung?
01.01.2000
In welcher Einrichtung oder Klinik wurden Sie behandelt?
Berlin
Was ist Ihrer Ansicht nach während der Behandlung schiefgelaufen?
Schiefgelaufen
Unter welchen gesundheitlichen Folgen oder Einschränkungen leiden Sie heute noch?
Schäden seit dem
Anmerkungen
Anmerkungen und Fragen...
Vorname
Max
Nachname
Mustermann
Telefonnummer
+49
01234567890
E-Mail
max@mustermann.de
Rechtsschutzversicherung abgeschlossen am
01.01.2000
Rechtschutzversicherung
Jein
Um welche Art der Behandlung handelte es sich?
Art der Behandlung
Wann genau erfolgte die Behandlung?
01.01.2000
Wo genau wurden Sie behandelt (z. B. Klinik, Praxis oder medizinische Einrichtung)?
Berlin
Aus welchem Grund erfolgte die Behandlung?
Warum behandelt?
Was ist Ihrer Meinung nach während der Behandlung falsch gelaufen?
Schiefgelaufen
Welche gesundheitlichen Einschränkungen oder Folgen bestehen heute noch?
Schäden seit dem
Anmerkungen
Anmerkungen und Fragen...
Vorname
Max
Nachname
Mustermann
Telefonnummer
+49
01234567890
E-Mail
max@mustermann.de
Rechtsschutzversicherung abgeschlossen am
01.01.2000
Rechtschutzversicherung
Jein
Um welche Art der Behandlung handelte es sich?
Art der Behandlung
Von welchem Hersteller ist das Medizinprodukt?
Allergan
Kennen Sie das Modell des Medizinproduktes?
Modellnummer
Für wann ist die Explantation geplant, bzw. wann hat diese stattgefunden?
01.01.2000
Wann traten erste Gesundheitsbeschwerden auf?
01.01.2000
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Vorname
Max
Nachname
Mustermann
Telefonnummer
+49
01234567890
E-Mail
max@mustermann.de
Rechtsschutzversicherung abgeschlossen am
01.01.2000
Rechtschutzversicherung
Jein
Um welche Art der Behandlung handelte es sich?
Art der Behandlung
Wann hat die Diagnose stattgefunden?
01.01.2000
Wann traten die ersten Gesundheitsbeschwerden auf?
01.01.2000
Anmerkungen
Anmerkungen und Fragen...
Vorname
Max
Nachname
Mustermann
Telefonnummer
+49
01234567890
E-Mail
max@mustermann.de
Rechtsschutzversicherung abgeschlossen am
01.01.2000
Rechtschutzversicherung
Jein
Um welche Art der Behandlung handelte es sich?
Art der Behandlung
Von welchem Hersteller sind die Brustimplantate?
Allergan
Kennen Sie das genaue Modell der Implantate?
Modellnummer
Für wann ist die Explantation geplant, bzw. wann hat diese stattgefunden?
01.01.2000
Hat sich Ihr Gesundheitszustand nach der Explantation bzw. dem Wechsel verbessert?
Jein
Zu Welchem Zeitpunkt war Ihnen klar, dass diese Beschwerden auf die Implantate zurückführen sind?
01.01.2000
Anmerkungen
Anmerkungen und Fragen...
Vorname
Max
Nachname
Mustermann
Telefonnummer
+49
01234567890
E-Mail
max@mustermann.de
Rechtsschutzversicherung abgeschlossen am
01.01.2000
Rechtschutzversicherung
Jein
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